一、指導(dǎo)思想
以國務(wù)院醫(yī)改重點(diǎn)工作安排及衛(wèi)生部、財政部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》為指導(dǎo)，貫徹《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見》（皖政辦〔2011〕61號），根據(jù)2013年新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我縣2012年新農(nóng)合運(yùn)行的實際情況，科學(xué)合理使用新農(nóng)合基金，提高補(bǔ)償比例，以擴(kuò)大受益面，鞏固和發(fā)展與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和農(nóng)民基本醫(yī)療需求相適應(yīng)的、具有基本醫(yī)療保障性質(zhì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”），讓參合病人廣泛得到更多的實惠。
二、基本原則
（一）著力引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當(dāng)?shù)鼗鶎佣c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。
（二）對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進(jìn)一步提高其實際補(bǔ)償比例，切實減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。
（三）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、兼顧門診受益面；相對統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行。
三、基金用途
新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，不得用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、計劃生育相關(guān)手術(shù)及后遺癥、并發(fā)癥等不得納入新農(nóng)合報銷范圍。
新農(nóng)合當(dāng)年籌集基金與歷年結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金預(yù)算總額按以下五個部分進(jìn)行分配：
1、當(dāng)年結(jié)余基金（含風(fēng)險基金）。當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險基金）。統(tǒng)籌基金累計結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的25%（含風(fēng)險基金）。
2、門診統(tǒng)籌基金。原則上占扣除上繳10%省級風(fēng)險金后的當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的20%。
3、一般診療費(fèi)支付基金。參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的一般診療費(fèi)，新農(nóng)合基金支付統(tǒng)一確定為每人次8元；在一體化管理的行政村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，新農(nóng)合基金支付統(tǒng)一確定為每人次5元。一般診療費(fèi)支付基金實行總額預(yù)付，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度門診人次乘以一般診療費(fèi)的人均報銷標(biāo)準(zhǔn)，以“總額預(yù)算、分期支付”的辦法支付。
4、大病保障專項資金。按參合人口每人15元左右安排。主要對新農(nóng)合報銷后，一個參保年度內(nèi)個人累計合規(guī)自付費(fèi)用超過1-2萬元以上部分（不含新農(nóng)合起付標(biāo)準(zhǔn)以下個人自付部分）的大病患者再次給予適度補(bǔ)償，具體辦法另行規(guī)定。
5、住院統(tǒng)籌基金（包括按病種付費(fèi)的住院統(tǒng)籌基金）。即為扣除上述當(dāng)年結(jié)余基金、門診統(tǒng)籌基金、一般診療費(fèi)支付基金、大病保障專項資金等部分后的剩余基金。住院統(tǒng)籌基金，按上一年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際發(fā)生情況，并結(jié)合新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等因素綜合確定預(yù)算額度。
四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類
將省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補(bǔ)償比例和起付線。
五、住院補(bǔ)償
（一）住院補(bǔ)償封頂線為20萬元，以每位參合農(nóng)民一個年度內(nèi)實際獲得新農(nóng)合補(bǔ)償金額累計計算。
（二）起付線和補(bǔ)償比例
1、起付線的設(shè)定
省內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按省衛(wèi)生廳、省財政廳《關(guān)于調(diào)整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策的通知》確定的計算公式設(shè)定。如按公式計算的某些Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線分別低于150元、400元、500元、700元、800元，則分別按不低于上述標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置其起付線。
2、補(bǔ)償比例的確定
在省內(nèi)五類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的可報費(fèi)用的補(bǔ)償比例見下表：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類
|
Ⅰ類 |
Ⅱ類 |
Ⅲ類 |
Ⅳ類 |
Ⅴ類 |
| 各類主要所指 |
鄉(xiāng)鎮(zhèn)
衛(wèi)生院 |
非醫(yī)改
醫(yī)院 |
縣城一級二級醫(yī)院 |
城市一級二級醫(yī)院 |
城市三級醫(yī)院 |
被處罰
的醫(yī)院 |
| 起付線 |
≥150元 |
按衛(wèi)生廳確定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
| 起付線以上的
報銷比例 |
90% |
85% |
85% |
75% |
70% |
55% |
|
注：1、對 “國家基本藥物”和 “安徽省補(bǔ)充藥品”中的所有藥品及“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥（含有批準(zhǔn)文號的中藥制劑）、符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)診療項目的報銷比例，在表中報銷比例的基礎(chǔ)上增加10個百分點(diǎn)。2、實行按病種付費(fèi)的病種的報銷比例相應(yīng)提高，報銷辦法另行規(guī)定。 |
有關(guān)說明：
（1）全?、蝾?、Ⅲ類、Ⅳ類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線均由省農(nóng)合辦統(tǒng)一按公式計算，并由省衛(wèi)生廳、財政廳另文下達(dá)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，根據(jù)省、市、縣衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合辦暗訪或查處情況確定，其起付線和補(bǔ)償比例由省農(nóng)合辦統(tǒng)一計算、統(tǒng)一確定，統(tǒng)一維護(hù)，定期公布。
（2）多次住院，分次計算起付線，起付線以下費(fèi)用個人自付。需要分療程間段多次住院的特殊慢性病在縣或縣以上住院多次的只扣該年度一次最高起付線；在縣級以下的每住院一次扣一次起付線。對重點(diǎn)優(yōu)撫對象、五保戶、低保對象、貧困精神殘疾人不設(shè)起付線，這類人群原則上以參合時間段為準(zhǔn)，年度內(nèi)變動不予更改調(diào)整。
（3）補(bǔ)償金額與其當(dāng)次住院總費(fèi)用減去起付線后的費(fèi)用相比，如達(dá)不到40%，按“保底補(bǔ)償”有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（詳見后述）。在Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的不實行保底補(bǔ)償。
（4）對與本統(tǒng)籌地區(qū)有協(xié)議關(guān)系且屬于當(dāng)?shù)夭∪酥饕蚣辛飨虻氖⊥舛壱韵拢ê墸┽t(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線不得低于省內(nèi)三級醫(yī)院最低起付線執(zhí)行，省外三級以上（含三級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線不得低于省內(nèi)省級醫(yī)院最高起付線，政策性補(bǔ)償比例參照Ⅳ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。具體由縣合管中心根據(jù)我縣病人省外住院的人數(shù)及就診醫(yī)院費(fèi)用水平，在充分兼顧基金承受能力和參合農(nóng)民利益的前提下，合理確定。
（5）對與本統(tǒng)籌地區(qū)無協(xié)議關(guān)系且不屬于本統(tǒng)籌地區(qū)病人集中流向的省外二級以下（含二級）醫(yī)院住院起付線為3000元，減去起付線后的剩余總費(fèi)用按20%予以補(bǔ)償，封頂線不超過1萬元。參合農(nóng)民到此類醫(yī)院住院，首次住院的，按上述待遇補(bǔ)償；再次住院的，不予補(bǔ)償。在無法對應(yīng)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類的“省內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)”住院，也參照上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。在上述醫(yī)院住院，不享受“大病保障”待遇，不實行保底補(bǔ)償。
（6）應(yīng)通過而未通過縣級醫(yī)院和縣合管中心轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的縣外住院患者，醫(yī)藥費(fèi)用報銷比例在原基礎(chǔ)上下調(diào)5個百分點(diǎn)。
（7）基于基本醫(yī)療保險的普遍原理，鑒于新農(nóng)合基金承受能力有限以及制度設(shè)計的公平性、普惠性的理念，任何特殊情況下的由新農(nóng)合基金支付的實際補(bǔ)償比例均不得超過85%。
（三）住院保底補(bǔ)償
在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療且醫(yī)藥費(fèi)用超過起付線的病例，其實際補(bǔ)償所得金額與住院總費(fèi)用減起付線的余額相比，如低于Y%，則按（住院總費(fèi)用-起付線）×Y%（保底補(bǔ)償比例）計算其補(bǔ)償金額（不含Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。對不同額度的住院醫(yī)藥費(fèi)用實行“分段保底補(bǔ)償”，各費(fèi)用段的保底補(bǔ)償分別不低于如下比例：
住院費(fèi)用段
| 5萬元以下部分 |
5--10萬元段 |
10萬元以上部分 |
| 保底補(bǔ)償比例 |
40% |
50% |
60% |
|
注：1、實行按病種付費(fèi)的住院補(bǔ)償比例不執(zhí)行此表規(guī)定，另文規(guī)定。 |
（四）住院分娩補(bǔ)助（補(bǔ)償）
參合產(chǎn)婦住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）定額補(bǔ)助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補(bǔ)償費(fèi)用的1萬元以下的部分按50%的比例給予補(bǔ)償，1萬元以上的部分按同級醫(yī)院疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助也不實行住院保底補(bǔ)償。。
（五）意外傷害住院補(bǔ)償（縣外住院不實行即時結(jié)報）
1、申請外傷住院補(bǔ)償均須提供其參合證、身份證、當(dāng)次外傷住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章），并如實填寫《新農(nóng)合外傷住院申請補(bǔ)償?shù)怯洷怼?，供新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查備用。
2、對下列有責(zé)任的各種意外傷害不予補(bǔ)償:
①交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷；
②刀槍傷、搏斗傷；
③因自殘、自殺、酗酒、吸毒及違法行為造成的意外傷害；
④在工廠（場）或工地作業(yè)時負(fù)傷；
⑤其他有明確他方責(zé)任的各種意外傷害等。
3、對下列無他方責(zé)任的意外傷害參照普通住院補(bǔ)償執(zhí)行：
①在農(nóng)田噴灑農(nóng)藥（或除草劑等）中毒、食管異物、氣管異物、動物抓咬傷、燒燙傷、煤氣中毒、食物中毒導(dǎo)致的無他方責(zé)任意外傷害參照普通疾病住院補(bǔ)償執(zhí)行。但屬于他方有責(zé)的仍不予補(bǔ)償。
②對重點(diǎn)優(yōu)撫對象、五保戶、低保對象、貧困精神殘疾人，7周歲（含7周歲）以下兒童，70周歲（含70周歲）以上的老年人（以身份證或戶口本為準(zhǔn)）發(fā)生的無他方責(zé)任的意外傷害，參照普通疾病住院補(bǔ)償執(zhí)行。但屬于他方有責(zé)的仍不予補(bǔ)償。
③因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，申請補(bǔ)償者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。
4、對下列無他方責(zé)任或無法判定有無責(zé)任的意外傷害，按以下住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
在郎溪縣境內(nèi)發(fā)生的第②項所列情況除外的意外傷害，其住院醫(yī)藥費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用的起付線以上部分，縣內(nèi)住院的,按60%的比例給予補(bǔ)償；縣外住院的, 按50%的比例給予補(bǔ)償。封頂線4萬元，不實行保底補(bǔ)償。
在郎溪縣境外發(fā)生的第②項所列情況除外的意外傷害，其住院醫(yī)藥費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用的起付線以上部分，按50%的比例給予補(bǔ)償，封頂線2萬元，不實行保底補(bǔ)償。
5、兌付意外傷害住院補(bǔ)償款之前，應(yīng)將擬補(bǔ)償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間、地點(diǎn)和詳細(xì)原因、經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院醫(yī)藥費(fèi)用、擬補(bǔ)償額等情況公示一個月，接受舉報。
6、意外傷害首次出院后再住院所發(fā)生的費(fèi)用，其補(bǔ)償待遇仍按首次住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。
六、門診補(bǔ)償
（一）慢性病門診補(bǔ)償
1、常見慢性病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用的補(bǔ)償比例為60%；保底補(bǔ)償為35%；全年累計封頂線（補(bǔ)償所得）為5000元。每季度或每半年累計結(jié)報一次。
常見慢性病包括以下病癥：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心?。ㄐ募」Ｈ?、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）、癲癇、帕金森氏病、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腰椎間盤突出、突發(fā)性血小板減少性紫癜、溶血性貧血、硬皮病、肝內(nèi)膽管多發(fā)性結(jié)石、骨髓增生異常綜合癥、難治性結(jié)核、慢性腎功能不全非透析治療。
2、特殊慢性病的門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用直接比照同級醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，每季度或每半年累計結(jié)報一次。對應(yīng)納入當(dāng)次住院范圍的門診費(fèi)用，必須納入當(dāng)次住院一并結(jié)算。
特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、肝豆?fàn)詈俗冃浴?/DIV>
3、上述常見慢性病、特殊慢性病的醫(yī)藥費(fèi)用和可補(bǔ)償費(fèi)用是指針對該病必須（或?qū)Ｓ茫┑乃幤?、檢查和治療項目的費(fèi)用。
（二）普通門診補(bǔ)償
在縣內(nèi)鄉(xiāng)、村兩級實行藥品“零差率”銷售的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施，在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用不予補(bǔ)償，規(guī)定如下：
1、普通門診費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線。單次門診的可補(bǔ)償費(fèi)用（不
含一般診療費(fèi)）的補(bǔ)償比例分別為：鄉(xiāng)級45%；村級50%。
2、參合患者門診補(bǔ)償費(fèi)用（不含一般診療費(fèi)）每人每天限定為：鄉(xiāng)級20元；村級13元。
3、戶年度門診補(bǔ)償封頂限額為戶內(nèi)人均60元。
4、全面實行門診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理（另文下發(fā)）。
（三）大額普通門診補(bǔ)償。對個人在二級及二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合或醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院）普通門診治療但是又不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，憑年度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件，年末限報一次，其可補(bǔ)償費(fèi)用的起付線為2000元，起付線以上部分按50%予以補(bǔ)償；保底補(bǔ)償為25%；封頂線3000元。
七、其他補(bǔ)償
（一）住院期間使用的新農(nóng)合基金支付部分費(fèi)用的診療項目，單次（項）特殊檢查（治療）費(fèi)用按80%計入可補(bǔ)償費(fèi)用；單次（項）特殊治療性的材料費(fèi)用，國內(nèi)生產(chǎn)的材料按80%、進(jìn)口材料按60%計入可補(bǔ)償費(fèi)用。
（二）鼓勵參合病人在上級醫(yī)院診斷明確后到下級醫(yī)院住院診治。在定點(diǎn)醫(yī)院住院前3日內(nèi)或住院期間到上級醫(yī)院所做的與病情相關(guān)的檢查費(fèi)用，符合基金支付范圍的，計入所住醫(yī)院當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用一并計算當(dāng)次住院補(bǔ)償金額，但檢查費(fèi)用按檢查醫(yī)院級別對應(yīng)的補(bǔ)償比例給予補(bǔ)償。
（三）參合殘疾人的假肢和助聽器等補(bǔ)助比例提高到50%（不設(shè)起付線），最高補(bǔ)助額每具大腿假肢提高為1500元，每具小腿假肢提高為700元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只提高為3000元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點(diǎn)治療費(fèi)用提高到50%。
（四）自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者在非即時結(jié)報的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（意外傷害除外），可憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件和保險公司結(jié)報單據(jù)等材料申請補(bǔ)償，補(bǔ)償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫(yī)療保險制度的參合患者在非即時結(jié)報的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，原則上憑醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件申請補(bǔ)償。
（五）對參加了新農(nóng)合又參加了縣內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的中小學(xué)生的住院補(bǔ)償；參加了新農(nóng)合又參加了縣外除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度之外的其他類型的國家基本醫(yī)療保險制度的住院補(bǔ)償（意外傷害除外），如由新農(nóng)合受理首次補(bǔ)償，則按正常住院辦理補(bǔ)償；如由新農(nóng)合受理再次補(bǔ)償，則對其他醫(yī)保首次補(bǔ)償后的余額按40%的比例結(jié)報。
八、有關(guān)規(guī)定
1、新農(nóng)合補(bǔ)償應(yīng)在當(dāng)年申報，特殊情況下可在次年申報，超過上述時限的新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。
2、本方案從2013年1月1日起執(zhí)行。過去的文件中與本方案規(guī)定相沖突的內(nèi)容不再執(zhí)行。
3、本方案由縣衛(wèi)生局、縣財政局共同負(fù)責(zé)解釋。
主題詞：新農(nóng)合 補(bǔ)償方案 通知
郎溪縣衛(wèi)生局辦公室 2012年12月12日印發(fā)
